FEBRE AMARELA

A febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda, causada por um vírus transmitido por vetores artrópodes, que possui dois ciclos epidemiológicos distintos de transmissão: silvestre e urbano. Reveste-se da maior importância epidemiológica por sua gravidade clínica e elevado potencial de disseminação em áreas urbanas infestadas por Aedes aegypti.

Descrição da doença.

A Febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda, imunoprevenível, cujo agente etiológico é transmitido por vetores artrópodes. O vírus da febre amarela é um arbovírus do gênero Flavivirus, da família Flaviviridae. O vírus é transmitido pela picada dos mosquitos transmissores infectados e não há transmissão direta de pessoa a pessoa. A vacina é a principal ferramenta de prevenção e controle da doença.

O vírus da FA apresenta dois ciclos epidemiológicos de transmissão distintos, silvestre e urbano, conforme a figura 1 abaixo. Do ponto de vista etiológico, clínico, imunológico e fisiopatológico, a doença é a mesma nos dois ciclos. No ciclo silvestre da febre amarela, os primatas não humanos (macacos) são os principais hospedeiros e amplificadores do vírus, e os vetores são mosquitos com hábitos estritamente silvestres, sendo os gêneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na América Latina. Nesse ciclo, o homem participa como um hospedeiro acidental ao adentrar áreas de mata. No ciclo urbano, o homem é o único hospedeiro com importância epidemiológica e a transmissão ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados.

O período de incubação no homem varia de 3 a 6 dias, podendo se estender até 15 dias. A viremia humana dura no máximo 7 dias e vai de 24-48 horas antes do aparecimento dos sintomas até 3 a 5 dias após o início da doença, e é durante esse período que o homem pode infectar os mosquitos transmissores. Nos casos que evoluem para a cura, a infecção confere imunidade duradoura.

O quadro clínico típico caracteriza-se por manifestações de insuficiência hepática e renal, tendo em geral apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico (infecção) e um toxêmico. O período prodrômico dura cerca de 3 dias, tem início súbito e sintomas inespecíficos como febre, calafrios, cefaleia (dor de cabeça), lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos. Após esse período geralmente ocorre declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo um a dois dias. Por fim, inicia-se o período toxêmico , quando reaparece a febre, a diarreia e os vômitos têm aspecto de borra de café. Instala-se quadro de insuficiência hepatorrenal caracterizado por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas: gengivorragia, epistaxe, otorragia, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de punção venosa e prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociação pulso-temperatura é conhecida como sinal de Faget.

Informações Técnicas.

A febre amarela apresenta dois ciclos de transmissão epidemiologicamente distintos: silvestre e urbano.

Do ponto de vista etiológico, clínico, imunológico e fisiopatológico, a doença é a mesma nos dois ciclos. No ciclo silvestre da febre amarela, os primatas não humanos (macacos) são os principais hospedeiros e amplificadores do vírus, e os vetores são mosquitos com hábitos estritamente silvestres, sendo os gêneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na América Latina. Nesse ciclo, o homem participa como um hospedeiro acidental ao adentrar áreas de mata. No ciclo urbano, o homem é o único hospedeiro com importância epidemiológica e a transmissão ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados.

A febre amarela urbana não é registrada no país desde 1942. Enquanto o Aedes aegypti encontrava-se erradicado, havia uma relativa segurança quanto à não possibilidade de reurbanização do vírus amarílico. Entretanto, a reinfestação de extensas áreas do nosso território por este vetor, já presente em quase todos os municípios do país, traz a possibilidade de reestabelecimento deste ciclo de transmissão do vírus.

A forma silvestre é endêmica nas regiões tropicais da África e das Américas. Em geral, apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos irregulares, sem ciclicidade definida. Na população humana, o aparecimento de casos é geralmente precedido de epizootias em primatas não humanos. No Brasil, a partir da eliminação da forma urbana em 1942, só há ocorrência de casos de febre amarela silvestre (FAS) e os focos endêmicos até 1999 estavam situados nos estados das regiões Norte, Centro-Oeste e área pré-amazônica do Maranhão, além de registros esporádicos na parte Oeste de Minas Gerais.

Nos surtos ocorridos no período de 2000 a 2009, observou-se a expansão da circulação viral nos sentidos leste e sul do país, detectando-se sua presença em áreas silenciosas há várias décadas. Esse caráter dinâmico da epidemiologia da doença tem exigido avaliações periódicas das áreas de risco para melhor direcionar os recursos e aplicar as medidas de prevenção e controle. Em outubro de 2008, procedeu-se a uma nova delimitação, a qual levou em conta vários fatores: evidências da circulação viral, ecossistemas (bacias hidrográficas, vegetação), corredores ecológicos, trânsito de pessoas, tráfico de animais silvestres e critérios de ordem operacional e organização da rede de serviços de saúde que facilitassem procedimentos operacionais e logísticos nos municípios.

Esta doença acomete com maior frequência o sexo masculino e a faixa etária acima dos 15 anos, em função da maior exposição profissional, relacionada à penetração em zonas silvestres da área endêmica de FAS. Outro grupo de risco são pessoas não vacinadas que residem próximas aos ambientes silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e migrantes que adentram estes ambientes sem estar devidamente imunizados. A maior frequência da doença ocorre nos meses de dezembro a maio, período com maior índice pluviométrico, quando a densidade vetorial é elevada, coincidindo com a época de maior atividade agrícola.

Atualmente, a reemergência do vírus no Centro-Oeste brasileiro volta a causar preocupação. No período de monitoramento 2014/2015 (julho/2014 a junho/2015), registrou-se alteração no padrão de ocorrência de casos humanos e epizootias em primatas não humanos (PNH) durante o período sazonal da doença (dezembro a maio), com maior incidência de casos humanos em viajantes que realizavam atividades de turismo e lazer. A maior parte dos casos confirmados ocorreu em regiões turísticas de Goiás e Mato Grosso do Sul, áreas que mantêm intenso fluxo de pessoas, sobretudo durante o verão (período sazonal da doença). Para maiores informações acerca da situação epidemiológica atual da FA no Brasil, acesse o link “Situação Epidemiológica/Dados”.

Consideram-se como potenciais fatores de risco para reurbanização da febre amarela no Brasil:

• Expansão territorial da infestação do Aedes aegypti, já detectado em todas as Unidades Federadas;
• Áreas infestadas por Aedes aegypti e Aedes albopictus superpostas a áreas de circulação do vírus amarílico;
• Áreas urbanas infestadas por Aedes aegypti próximas de áreas de risco para febre amarela silvestre;
• Intenso processo migratório rural-urbano, levando à possibilidade de importação do vírus amarílico dos ambientes silvestres para os urbanos;
• Áreas de circulação do vírus amarílico com baixas coberturas vacinais

Vigilância Epidemiológica.

A vigilância da Febre Amarela no Brasil atua visando reduzir a incidência da Febre Amarela Silvestre, impedir a transmissão urbana e também detectar oportunamente a circulação viral para orientar as medidas de controle. O Programa de Vigilância da Febre Amarela atua de forma articulada com diferentes áreas, como vigilância de casos humanos, vigilância entomológica (vetores urbanos e silvestres), vigilância ambiental e ações de informação, de educação e de comunicação. As vigilâncias entomológica e de epizootias em PNH constituem eixos de atuação ecoepidemiológica do Programa no Brasil.

A Febre Amarela é uma doença de notificação compulsória imediata, ou seja, todo evento suspeito (tanto morte de primatas não humanos, quanto casos humanos com sintomatologia compatível) deve ser prontamente comunicado (até 24 horas após a suspeita inicial) às autoridades locais competentes pela via mais rápida (telefone, fax, email, etc). 

Às autoridades estaduais de saúde cabe notificar eventos suspeitos ao MS, pelo meio mais rápido:  gt-arbo@saude.gov.br ou  notifica@saude.gov.br e/ou telefone (61) 3213 8181.

Vigilância de casos humanos

A vigilância de casos humanos para febre amarela é feita por meio da notificação da ocorrência de casos com sintomatologia compatível com FA. Todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades, por se tratar de doença grave com risco de dispersão para outras áreas do território nacional e mesmo internacional. Além da comunicação rápida (até 24 horas), o caso suspeito deve ser notificado por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Febre Amarela, do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).

Para efeito de vigilância, a definição de caso humano suspeito é:

“Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbito, acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, residente ou precedente de área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizootias em primatas não humanos ou isolamento de vírus vetores nos últimos 15 dias, não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado”

Em situações de surto, recomenda-se adequar a definição de caso suspeito, tornando-a mais sensível para detectar o maior número possível de casos, levando-se em conta o amplo espectro clínico da doença.

Vigilância de Epizootias em primatas não humanos

O sistema de vigilância de epizootias em primatas foi iniciado em 1999, após período de intensa transmissão na região centro-oeste brasileira, onde foi observada a ocorrência de epizootia em primatas de formas precedente e concomitante aos casos humanos de febre amarela silvestre. A partir de então, o Ministério da Saúde passou a incentivar iniciativas regionais para identificar a circulação do vírus em seu ciclo enzoótico.

Essa estratégia de vigilância consiste essencialmente em captar informações em tempo oportuno sobre adoecimento ou morte de PNH e investigar adequadamente esses eventos, já que as epizootias em PNH alertam para o risco de transmissão de Febre Amarela Silvestre para o homem. A finalidade é subsidiar a tomada de decisão para a adoção de medidas de prevenção e de controle e para reduzir a morbimortalidade da doença na população humana, em áreas afetadas (com transmissão ativa) e ampliadas (áreas adjacentes).

Para efeito de vigilância, a definição de epizootia suspeita de FA é:

“Primata não humano de qualquer espécie, encontrado doente ou morto (incluindo ossadas), em todo o território nacional”.

Considera-se primata não humano doente, um animal que apresenta comportamento anormal, movimenta-se lentamente, não demonstra instinto de fuga, esteja segregado do grupo, com perda de apetite, baixo peso (magro), desnutrido, desidratado, com lesões cutâneas, secreções nasais, oculares e diarreia, dentre outros sinais ou sintomas.

Vigilância Entomológica

A vigilância entomológica é definida como a contínua observação e avaliação de informações originadas das características biológicas e ecológicas dos vetores, nos níveis das interações com hospedeiros humanos e animais reservatórios, sob a influência de fatores ambientais, que proporcionem o conhecimento para detecção de qualquer mudança no perfil de transmissão das doenças, e tem por finalidade recomendar medidas de prevenção e controle dos riscos biológicos mediante a coleta sistematizada de dados e sua consolidação no Sistema de Informações da Vigilância Ambiental [ou Eco-epidemiológica] em Saúde (Gomes, 2002).

A vigilância entomológica constitui uma ferramenta alternativa de investigação de evento suspeito de Febre amarela e outros arbovírus, baseando-se na pesquisa de vírus a partir de mosquitos. A partir de um resultado positivo, é possível estabelecer vínculo epidemiológico entre esse achado laboratorial e o evento sob investigação. Para o desenvolvimento das atividades de investigação entomológica de eventos relacionados à FA, é necessária a padronização dos métodos empregados com vistas à comparação dos dados produzidos nas diversas unidades federativas, o que permitirá a estratificação do risco de transmissão, com implicações na análise e na definição das áreas receptivas e das Áreas Com Recomendação de Vacina (ACRV).

A vigilância entomológica da febre amarela divide-se em dois tipos:

• Vigilância passiva: refere-se às atividades realizadas por ocasião de notificações de casos humanos ou epizootias em PNH suspeitos de FA, a partir das quais são desencadeadas medidas de bloqueio de transmissão. Nessa modalidade, são levantados dados que contribuem para classificar os eventos notificados como descartados ou confirmados, a depender dos resultados encontrados.
• Vigilância ativa: ações que se baseiam no monitoramento sistemático e contínuo de áreas estratégicas (sentinelas e vulneráveis/receptivas), com o intuito de acompanhar espacial e temporalmente populações de culicídeos potencialmente vetores, detectar precocemente a circulação viral e definir áreas com potencial de transmissão (receptivas), nas quais serão desencadeadas medidas preventivas. São realizadas independentemente da notificação de casos humanos ou epizootias em primatas não humanos suspeitos de febre amarela. Constitui um instrumento para predição/estratificação do risco de emergência da febre amarela, e permite detectar precocemente a circulação viral, subsidiando o planejamento das ações de prevenção e controle antes da ocorrência de casos humanos.

Tratamento.

O tratamento é apenas sintomático, com cuidadosa assistência ao paciente que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos e das perdas sanguíneas, quando indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido em Unidade de Terapia Intensiva, com vista a reduzir as complicações e o risco de óbito. Salicilatos devem ser evitados (AAS e Aspirina), já que seu uso pode favorecer o aparecimento de manifestações hemorrágicas. O médico deve estar alerta para quaisquer indicações de um agravamento do quadro clínico.

Perguntas e respostas.

Qual é a diferença entre a febre amarela silvestre (FAS) e febre amarela urbana (FAU)?

A diferença entre elas é o vetor: na cidade a doença é transmitida pelo Aedes aegypti, o mesmo mosquito que transmite a dengue. Na mata, os mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes transmitem o vírus. Apesar disso, o vírus transmitido é o mesmo, assim como a doença resultante da infecção. Desde 1942, o Brasil não registra casos de febre amarela urbana.

O que é a febre amarela silvestre (FAS)?

É uma doença infecciosa febril aguda, causada por um arbovírus (vírus transmitido por artrópodes), que pode levar à morte em cerca de uma semana, se não for tratada rapidamente. A doença é comum em macacos, que são os principais hospedeiros do vírus.

Como a doença é transmitida?

A febre amarela silvestre é transmitida através da picada de mosquitos Haemagogus e Sabethes, que vivem em matas e vegetações à beira dos rios. Quando o mosquito pica um macaco doente, torna-se capaz de transmitir o vírus a outros macacos e ao homem.

Como a doença pode ser evitada?

A única forma de evitar FAS é através da vacinação. A vacina está disponível durante todo o ano nas unidades de cuidados de saúde de forma gratuita e deve ser administrada pelo menos 10 dias antes do deslocamento para áreas de risco. A vacina pode ser administrada após seis meses de idade e é válida por dez anos.

Que lugares constituem áreas de risco?

Locais que têm matas e rios onde o vírus e seus hospedeiros e vetores ocorrem naturalmente são identificadas como áreas de risco. No Brasil, no entanto, a vacinação é recomendada para as pessoas a partir de 9 meses de idade (ver “Orientações para vacinação”) que residem ou se deslocam para os municípios que compõem a Área Com Recomendação de Vacina, conforme o mapa abaixo.

 Que época do ano a doença é mais comumente registrada?

Estudos têm demonstrado que a doença ocorre com maior freqüência nos meses de dezembro a maio. Esta é a estação das chuvas, quando há um aumento das populações de mosquitos, favorecendo a circulação do vírus.

Qualquer pessoa está em risco de contrair febre amarela silvestre?

Sim. Qualquer pessoa, independentemente da idade ou sexo, que vive nas áreas endêmicas ou que visitam áreas endêmicas sem ter sido vacinada, pode ter a doença.

Quanto tempo leva para que a doença se tornar aparente?

De três a seis dias após ter sido infectada, a pessoa apresenta os sintomas iniciais.

Quais os sintomas da doença?

Os sintomas iniciais da febre amarela incluem o início súbito de febre, calafrios, dor de cabeça intensa, dores nas costas, dores no corpo em geral, náuseas e vômitos, fadiga e fraqueza. A maioria das pessoas melhora após estes sintomas iniciais. No entanto, cerca de 15% apresentam um breve período de horas a um dia sem sintomas e, então, desenvolvem uma forma mais grave da doença. Em casos graves, a pessoa pode desenvolver febre alta, icterícia (coloração amarelada da pele e do branco dos olhos), hemorragia (especialmente a partir do trato gastrointestinal) e, eventualmente, choque e insuficiência de múltiplos órgãos. Cerca de 20-50% das pessoas que desenvolvem doença grave podem morrer.

O que você deve fazer se apresentar os sintomas?

Depois de identificar alguns desses sintomas, procure um médico na unidade de saúde mais próxima e informe sobre qualquer viagem para áreas de risco nos 15 dias anteriores ao início dos sintomas, e se você observou mortandade de macacos próximo aos lugares que você visitou. Informe, ainda, se você tomou a vacina contra a febre amarela, e a data.

Como a febre amarela silvestre é tratada?

Não há nenhum tratamento específico contra a doença. O médico deve tratar os sintomas, como dores no corpo e cabeça, com analgésicos e antitérmicos. Salicilatos devem ser evitados (AAS e Aspirina), já que seu uso pode favorecer o aparecimento de manifestações hemorrágicas. O médico deve estar alerta para quaisquer indicações de um agravamento do quadro clínico.

Importante: Somente um médico é capaz de diagnosticar e tratar corretamente a doença.

A febre amarela silvestre é contagiosa?

A doença não é contagiosa, ou seja, não há transmissão de pessoa a pessoa, entre de animais a pessoas. É transmitida somente pela picada de mosquitos infectados com o vírus da febre amarela.

Onde posso obter mais informações sobre a febre amarela?

Mais informações sobre a doença podem ser obtidas nas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde de todo o país, e no Ministério da Saúde.

Qual é o papel do Ministério da Saúde e da Secretaria de Vigilância em Saúde no controle da febre amarela?

O Ministério da Saúde, através da Secretaria de Vigilância em Saúde, elabora normas e coordena as ações de vigilância e controle da doença. Também auxilia os estados e municípios na implementação e manutenção dessas ações, supervisiona as atividades e fornece a vacina contra a febre amarela.